FAISONS CONNAISSANCE...
Participant(e)
Si oui, il sera récupéré par l'animateur et rendu durant un temps mis en place.
Les jeux vidéos, écrans type tablettes, etc... sont déconseillés.
Représentant légal
Personne à prévenir en cas d'accident
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
Merci de compléter la fiche sanitaire avec le plus grand soin, elle est indispensable au bon suivi sanitaire de votre enfant.
Médecin traitant
Vaccination
Diphtérie
Poliomyélite
Tétanos
DT Polio
Hépatite B
Tétracoq
Maladie(s) & Allergie(s)
L'enfant a-t-il déjà eu?
L'enfant a-t-il des allergies ?
Intervention(s) chirurgicale(s) et hospitalisation(s)
Etat de santé de l'enfant
Merci de veiller à une vérification des poux 3 jours avant le séjour afin de pouvoir prendre toutes les précautions avant l'arrivée de l'enfant.
Tous les médicaments doivent être remis à l'animateur le jour de l'arrivée avec l'ordonnance la plus récente (Doliprane et Spasfon compris).
Les médicaments devront être dans leur emballage d'origine, avec la notice et marqués au nom de l'enfant.
Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.
Ne placez jamais les médicaments dans la valise.
DÉCLARATION D'EXACTITUDE DES INFORMATIONS SANITAIRES ET AUTORISATION DES MESURES NÉCESSAIRES
En tant que responsable légal, je déclare exacts les renseignements sanitaire ci-dessus et n'avoir omis aucune information importante.
J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de mon enfant.
QUESTIONNAIRE PRATIQUE SPORTIVE DES MINEURS
Ce questionnaire remplace le certificat médical pour les mineurs
QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L'OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D'UNE LICENCE D'UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L'INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES
(Annexe II-23, art. A. 231-3 du code du sport)
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale :
Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel
âge il est capable de le faire.
Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de
suivre les instructions en fonction des réponses données.
Faire du sport : c'est recommandé pour tous.
En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ?
Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes
ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de
t'aider
Depuis l'année dernière
Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
As-tu été opéré (e) ?
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
Te sens-tu très fatigué (e) ?
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Te sens-tu triste ou inquiet ?
Pleures-tu plus souvent ?
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
Aujourd'hui
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
Questions à faire remplir par tes parents
Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ?
(Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il
t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce
questionnaire rempli.
AUTORISATIONS
DROIT À L'IMAGE
En tant que responsable légal, j'autorise le Ranch du Bel Air à utiliser et à diffuser les photographies prises lors des activités sur lesquelles figure mon enfant.
Cette autorisation est valable pour tous types de support de communication (flyers, site internet, expositions sur nos activités,etc...) et pour une durée indéterminée.
AUTORISATION D'UTILISATION D'OUTILS
En tant que responsable légal, j'autorise mon enfant à se servir d'outils (perceuse, scie sauteuse, scie à main, visseuse, etc...) afin de pouvoir réaliser différentes constructions. L'enfant se servira de ces outils sous la présence d'un adulte responsable qui aura préalablement établi et dicté des règles et des consignes de sécurité.
RÉGLEMENT
Tarif colo Équestre / Bri'Colo
CONDITIONS DE RÉGLEMENT
30% d'arrhes sont demandées pour confirmer la réservation, soit 148,50€.
Le solde sera demandé à l'arrivée de l'enfant, soit 346,50€.
RÉGLEMENT PAR CHÈQUE
Odre: Le Ranch du Bel Air
Adresse: 3583 route de Tourtrès - 47350 LABRETONIE
Merci d'indiquer le nom/prénom de l'enfant sur papier libre
RÉGLEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE
Merci d'indiquer le nom/prénom de l'enfant dans l'ordre de virement
ATTENTION
La réservation ne sera prise en compte uniquement à réception du réglement des arrhes sous 72H.
